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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR SAN PEDRO PASCUAL

Teléfonos:2955703 | 0987815520

Email:[email protected]

Dirección:Chile N° Oe6-234 e Imbabura

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

El/la estudiante posee seguro médico? *

Nombre del seguro medico *

Establecimiento de salud al que acude *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Parentesco del representante * :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A

Nombres y Apellidos: * :

Parentesco * :

Teléfono Fijo * :

Celular * :

IMPORTANTE

Si Usted considera que existe alguna condición médica del/la estudiante que considere importante mencionar, detalle a continuación :

Enfermedad/es importantes * :

Enfermedad/es importantes (cual/cuales) :

Cirugías previas * :

Cirugías previas (cual/cuales) :

Alergias Alimentarias * :

Alergias Alimentarias (cual/cuales) :

Alergias a medicamentos * :

Alergias a medicamentos (cual/cuales) :

Alergias a Picaduras de insectos * :

Alergias a Picaduras de insectos (cual/cuales) :

Alergias otras * :

Alergias otras (cual/cuales) :

Medicamentos * :

Medicamentos (cual/cuales) :

AUTORIZACION

En caso de que por razones culturales/religiosas y/o de otra índole, Usted no autorice que su representado/a reciba algún tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál * :