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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR SAN PEDRO PASCUAL

Teléfonos:2955703 | 0987815520

Email:[email protected]

Dirección:Chile N° Oe6-234 e Imbabura

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Referencia del domicilio *

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

El/la estudiante posee seguro médico? *

Nombre del seguro medico *

Establecimiento de salud al que acude *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

Para los casos en los que el representante no es padre ni madre debe contar con la patria potestad, documento que será solicitado en el proceso de prematricula.

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

FORMA INGRESO A LA INSTITUCIÓN

Promovido

Estudiante Nuevo

Cambio de Colegio

Condiciones

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Parentesco del representante * :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A

Nombres y Apellidos: * :

Parentesco * :

Teléfono Fijo * :

Celular * :

IMPORTANTE

Si Usted considera que existe alguna condición médica del/la estudiante que considere importante mencionar, detalle a continuación :

Enfermedad/es importantes * :

Enfermedad/es importantes (cual/cuales) :

Cirugías previas * :

Cirugías previas (cual/cuales) :

Alergias Alimentarias * :

Alergias Alimentarias (cual/cuales) :

Alergias a medicamentos * :

Alergias a medicamentos (cual/cuales) :

Alergias a Picaduras de insectos * :

Alergias a Picaduras de insectos (cual/cuales) :

Alergias otras * :

Alergias otras (cual/cuales) :

Medicamentos * :

Medicamentos (cual/cuales) :

AUTORIZACION

En caso de que por razones culturales/religiosas y/o de otra índole, Usted no autorice que su representado/a reciba algún tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál * :